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I disturbi del comportamento alimentare

I disturbi del comportamento alimentare di natura psicogena vengono classificati all'interno del DSM-IV-TR in due categorie principali (anoressia nervosa, bulimia nervosa) e altre secondarie, definite disturbi alimentari non altrimenti specificati. L'appendice B del DSM-IV-TR comprende anche il disturbo da alimentazione incontrollata o altrimenti definito Binge eating disorder. Tali distinzioni non implicano necessariamente dimensioni differenti di gravità o problematicità, ma differenti modalità espressive, da un punto di vista sintomatico, del problema.

 

La caratteristica espressiva comune delle differenti problematiche psicologiche alimentari è rappresentata da alterazioni nel comportamento alimentare: il malessere psichico viene "spostato" sull'atto dell'alimentazione.

In questo senso se è possibile rappresentare queste problematiche in categorie diagnostiche differenti, sulla base degli aspetti sintomatici prevalenti, è anche possibile costituire una continuità di rappresentazione, che è anche una continuità di costruzione del sintomo. Infatti spesso persone con una organizzazione patologica di tipo anoressico evolvono verso una dimensione prevalentemente di tipo bulimico e persone che presentano nell'attualità una costellazione sintomatica di tipo bulimico,  hanno avuto in passato un'organizzazione alimentare di tipo anoressico, eventualmente parziale o sottosoglia.

La continuità tra anoressia nervosa, bulimia nervosa e binge eating disorder, può essere rappresentata dal livello di strutturazione e condensazione del comportamento delle abbuffate alimentari, dove il passaggio dalla prima all'ultima è rappresentabile da un massimo di controllo restrittivo sull'alimentazione (anoressia nervosa di tipo restrittivo) ad un'assenza di controllo (BED), con la zona intermedia di un controllo altalenante (tipo on-off) nella bulimia nervosa sia di tipo purgativo che non purgativo. Ciò che cambia in questa direzione è anche il livello di massa grassa accumulata: questa è generalmente maggiore nel binge eating disorder, dove si riscontrano una maggior percentuale di condizioni di obesità.

Fonte: Fairburn, C., Come vincere le abbuffate. Ed. Positive

Da un punto di vista teorico vengono considerati differenti fattori che agiscono a differenti livelli nella strutturazione di un disturbo alimentare. Alcuni di questi fattori sono i più esterni al singolo individuo e vengono fatti rientrare nel quadro dei fattori di tipo socio-culturale; in questo ambito rientrano tutti gli orientamenti e atteggiamenti culturali e sociali verso la magrezza del corpo, intesa come condizione imprescindibile di bellezza. Tuttavia questo aspetto da solo non è sufficiente a instaurare un disturbo dell'alimentazione: sono necessari altri ingredienti collocabili maggiormente sulle dimensioni psicologiche individuali del singolo individuo ed altri collocabili all'interno dei fattori rinforzanti e di mantenimento del disturbo stesso, nel momento in cui quest'ultimo raggiunge una strutturazione stabile.

Secondo la teoria cognitiva, perchè possa strutturarsi un disturbo alimentare, si deve strutturare una associazione in termini di credenze disfunzionali, tra autostima personale e controllo della regolazione del comportamento alimentare; ciò si verifica quando il peso, la percezione della forma del proprio corpo e la personale idea di magrezza diventano gli unici o monovalenti regolatori nella valutazione del sè e dell'attribuzione di valore personale.

È in quest'area che si struttura la dimensione esasperata del controllo: sulla forma fisica e sulla magrezza intesa come timore fobico di ingrassare associata all'idea che il proprio valore dipenda da uno standard specifico e perfezionistico di peso e forma fisica. Il desiderio di controllo di per sè non rappresenta un aspetto problematico, ma lo può diventare nella misura in cui viene perseguito al fine non tanto di ottenere un beneficio, ma per l'evitamento di un danno. Nell'ambito dei disturbi del comportamento alimentare il danno temuto si colloca nell'area della realizzazione di sè e del timore di non essere adeguatamente corrispondenti a degli standard soggettivi, vissuti come imprescindibili. Il controllo esasperatamente perseguito, rappresenta un processo tipico anche di altre organizzazioni sintomatiche, collocabili più nello spettro dei disturbi d'ansia. Anche in quest'ultimo caso il controllo sullo stimolo fobico (somatico nel caso dei disturbi da attacchi di panico, sociale nel caso della fobia sociale, controllo dell'imprevedibilità e incertezza degli eventi e del relativo senso di colpa nel caso del disturbo ossessivo compulsivo) diventa l'elemento centrale per l'innesco di un disturbo, con la differenza che nei disturbi alimentari il controllo esasperato viene dirottato sul corpo, inteso non tanto come sensazioni fisiche, ma come costruzione dell'immagine fisica di sè (idea di magrezza e standard severi di magrezza con alto coefficiente di valore personale).

Basti pensare al ciclo di vita in cui generalmente inizia ad affacciarsi un disturbo del comportamento alimentare: nella fase adolescenziale o post adolescenziale, nelle giovani adulte (considerato che tale problematica è prevalente nel sesso femminile). L'adolescenza e la fase immediatamente successiva si caratterizza infatti come periodo di transizione dall'età infantile (o zona di sviluppo protetta, almeno in condizioni di normalità) a quella adulta, dove l'esplorazione della propria indipendenza/autonomia passa dalla differenziazione tra sè e gli altri, nella cristallizzazione di una identità che dovrebbe essere per vari aspetti sufficientemente strutturata e stabile. Un compito non semplice al quale si accompagna anche la dimensione dell'esplorazione della propria territorialità identitaria, sessuale, lavorativa, sociale etc. In determinate situazioni, per l'appunto, la situazione di complessità e/o  indeterminatezza connessa con l'entrata e l'uscita da questa fase evolutiva, si accompagna (maggiormente in personalità ad alti standard di funzionamento, con strutturazione perfezionistica, bassa autostima, sentimenti di impotenza, bisogno e ricerca di conferme esterne, confusione fra autonomia e indipendenza, conflitti di autonomia) ad uno spostamento del controllo da qualcosa di incerto e indefinibile (vissuto come non tollerabile), a qualcosa di "chiaro" e quantificabile: il peso, il controllo dell'introduzione alimentare, la forma fisica.

Quando il disturbo alimentare è strutturato, intervengono fattori e variabili di mantenimento connesse maggiormente con la struttura specifica del disturbo alimentare. Ad esempio le restrizioni alimentari, a cui una persona con una condotta alimentare di tipo bulimico o anoressico si sottopone, portano molto frequentemente a delle condotte alimentari inappropriate basate su abbuffate oggettive (la quantità di calorie è decisamente superiore a quelle che normalmente verrebbero introdotte con un pasto regolare) o soggettive (la quantità di calorie non è superiore a quelle che normalmente verrebbero introdotte con un pasto regolare). Alle abbuffate si associa l'idea di aver perso il controllo e quindi di non valore di sè, connessa con il conseguente senso di colpa. Sul senso di colpa e vergogna per aver ceduto all'impulso si attivano conseguenti comportamenti compensatori di vario tipo ed una ulteriore restrizione dietetica successiva (aumento del controllo): cristallizzazione ulteriore del disturbo. Il disturbo alimentare in questo senso è qualcosa che si costruisce nel tempo sulla base di una multifattorialità di variabili; nel momento in cui raggiunge un livello di stabilità di funzionamento, si automantiene da sè. La sensazione di aver tenuto nel controllo alimentare, ad esempio, rappresenta un rinforzatore positivo automatico, in quanto restituisce alla persona, non solo la sensazione reale di non essere ingrassata (stimolo fobico), e al contrario di essere dimagrita (ideale di bellezza e valore personale), ma anche la sensazione di valore connessa con la capacità personale del controllo.

Schematizzando ciò può essere rappresentato come segue: